Es gibt Frauen, bei denen die Wechseljahre problemlos verlaufen. Aber das ist nicht die Mehrheit. Studien zufolge leiden 80 Prozent der Frauen unter Hitzewallungen, 70 Prozent unter depressiven Verstimmungen, Schlafstörungen und Gedächtnisproblemen. Diese Symptome bleiben manchmal jahrelang bestehen, auch wenn die hormonelle Umstellungsphase vorbei ist.
Die Wechseljahre bedeuten für den Körper eine tiefgreifende Veränderung. Zunächst einmal ist es der Zeitpunkt, an dem es unmöglich wird, auf natürlichem Wege schwanger zu werden — dies geschieht in der Regel zwischen Anfang 40 und Mitte 50. Man spricht von der „Perimenopause“, einem Zeitraum, der einige Jahre vor der letzten Regelblutung beginnt und ein Jahr danach endet. In dieser Phase, die durchschnittlich fünf Jahre dauert, sind die Menstruationszyklen unregelmäßig und bleiben manchmal ganz aus. Danach beginnt die Postmenopause, die nicht nur das Ende der Fortpflanzungsfähigkeit markiert, sondern auch eine Zeit neurobiologischer Veränderungen ist. Eine Metaanalyse zu diesem Thema zeigt, dass all diese Symptome eines gemeinsam haben: Sie gehen vom Gehirn aus.
Das weibliche Sexualhormon Östrogen spielt bei diesem natürlichen Vorgang eine Schlüsselrolle. Es wird hauptsächlich in den Eierstöcken gebildet und steuert zusammen mit anderen Botenstoffen den Menstruationszyklus. Außerdem ist es an verschiedenen Vorgängen im Gehirn beteiligt. Östrogenrezeptoren finden sich in vielen Hirnregionen, zum Beispiel im Hippocampus, der für Lern- und Gedächtnismechanismen zuständig ist, oder in der Amygdala, die für das emotionale Gedächtnis entscheidend ist. Besonders zahlreich sind sie im Hypothalamus, der unter anderem die Körpertemperatur und den Rhythmus von Schlaf und Wachzustand reguliert. Von hier gehen auch die berüchtigten Hitzewallungen aus.
Das Hormon Östrogen hat einen tiefgreifenden Einfluss auf die Funktion der Nervenzellen. Insbesondere spielt es eine Rolle bei der Aktivität der Mitochondrien, der winzigen Kraftwerke der Zellen. Forscher haben in Experimenten mit weiblichen Mäusen nachgewiesen, dass das Hormon die Gehirnzellen dazu anregt, mehr Zuckermoleküle aufzunehmen und zur Energiegewinnung zu verbrennen. Etwa 20 bis 25 Prozent des Glukosestoffwechsels im Gehirn seien allein auf diesen Prozess zurückzuführen. Östrogen wird daher als Hauptregulator bezeichnet, der viele Systeme des Organs auf komplexe Weise beeinflusst.
Was passiert während der Wechseljahre? Die meisten Frauen haben einen unregelmäßigen Monatszyklus. Das bedeutet, dass der Östrogenspiegel stark schwankt und langfristig immer weiter sinkt. Das hat Auswirkungen auf den Zellstoffwechsel, der sich neu einstellen muss. Vor allem in der Übergangsphase kann es zu Engpässen kommen. Das Gehirn sendet dann die Botschaft „Ich bin am Verhungern”. Wenn die Mitochondrien nicht mehr genügend Zucker aufnehmen, geht die Energie aus. Um das zu verhindern, greift das Gehirn auf eine Notration zurück: die Ketonkörper. Bei Zuckermangel kann der Körper diese Energieträger aus Fett herstellen. Dazu greifen die hungrigen Nervenzellen unter anderem auf die weiße Substanz zurück, die sie umgibt und reich an Fetten ist. Diese Substanz ist aber für die Nervenzellen sehr wichtig: Indem sie eine isolierende Hülle um sie bildet, verbessert sie ihre Fähigkeit, elektrische Signale an ihre Nachbarn weiterzuleiten. Deshalb ist ihr Verzehr so gefährlich. Das Gehirn muss die weiße Substanz regenerieren, wenn sie abgebaut wird. Ein Ab- und Wiederaufbauprozess, der viel Energie kostet und eine Reihe von Problemen mit sich bringt.
Beeinflussung der grauen und weißen Substanz
Im Jahr 2021 untersuchte ein Forscherteam um Roberta Brinton und Lisa Mosconi von der Cornell University die Veränderungen im Gehirn während dieses Prozesses. Dazu untersuchten sie 161 Frauen im Alter zwischen 40 und 65 Jahren. Davon befanden sich 57 in der Perimenopause, 74 in der Postmenopause und 30 hatten die Wechseljahre noch nicht erreicht. Alle wurden sowohl bildgebenden Untersuchungen als auch psychologischen Tests unterzogen. Die Ergebnisse der Hirnscans zeigten, dass sich in der Perimenopause das Hirnvolumen verringert und sich die Verbindungen zwischen den verschiedenen Hirnregionen verändern. So hatte bei Frauen nach der Menopause die graue Substanz (die aus den zentralen Teilen der Nervenzellen besteht) im Hippocampus, in der Amygdala und im Thalamus an Volumen verloren, ebenso wie die oben erwähnte weiße Substanz.
Was wurde noch gemessen? Die Experten analysierten die Veränderungen des Gehirnstoffwechsels. Sie stellten fest, dass das Gehirn in der Perimenopause weniger Zucker verstoffwechselt und auch weniger Energie produziert, was mit einer Abnahme der geistigen Leistungsfähigkeit einhergeht. Im Jahr 2013 haben Forscherinnen um Miriam Weber von der Universität Rochester in den USA detailliert beschrieben, wie sich dies äußert. Sie unterzogen eine Stichprobe von 117 Frauen mittleren Alters mehreren psychologischen Tests, die unter anderem die Aufmerksamkeits- und Gedächtnisleistung erfassten. Von den 117 Teilnehmerinnen befanden sich 69 in der Perimenopause und 14 im ersten Jahr nach der Perimenopause. Diejenigen, die am schlechtesten abschnitten, befanden sich am Anfang der Perimenopause und hatten ihre letzte Menstruation vor weniger als einem Jahr gehabt. Die kognitiven Einbußen betrafen vor allem Aufmerksamkeit, Motorik, Arbeitsgedächtnis und Sprache.
All dies sind Anzeichen für ein Phänomen, das als zerebraler Nebel bezeichnet wird. Dieser Begriff bezeichnet eine Reihe von neurokognitiven Beeinträchtigungen, die bei vielen Patienten mit dem Long-Covidien-Syndrom oder chronischer Müdigkeit auftreten. Petra Stute ist in ihrer Praxis immer wieder Frauen begegnet, die seit der Menopause unter diesem Gehirnnebel leiden. Sie ist Chefärztin für gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin und leitet das Menopausezentrum an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde in Bern, Schweiz. Sie erzählt, dass viele Frauen manchmal, wenn sie einen Raum betreten, nicht mehr wissen, warum sie dorthin gekommen sind. Sie vergessen Worte, Zahlen, Namen. Eine solche Verschlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit sei aber nur bei 11 bis 13 Prozent der Menschen objektiv messbar. Die meisten sind geistig noch fit, wenn man sie testen würde. Tatsächlich schneiden Frauen vor den Wechseljahren bei Gedächtnistests im Durchschnitt besser ab als Männer.
Obwohl diese Rückgänge manchmal schwerwiegend und behindernd sein können, werden sie in der Regel mit der Zeit schwächer und verschwinden nach der Menopause von selbst. Dies haben Studien gezeigt. Bei Frauen nach den Wechseljahren nahm die graue Substanz im Allgemeinen wieder zu. Außerdem begannen die Nervenzellen wieder mehr Energie zu produzieren, möglicherweise mehr aus anderen Quellen als Glukose. Gleichzeitig verbesserte sich die geistige Fitness der Frauen.
Warum die Stimmung schwankt
Aber nicht nur die geistige Leistungsfähigkeit ist betroffen. Auch die Stimmung leidet. Und das schon vor den Wechseljahren, denn es gibt bereits Phasen, in denen sich der Hormonhaushalt verändert und depressive Verstimmungen begünstigt. Nach einer Schwangerschaft zum Beispiel sinkt der Östrogenspiegel rasch ab und manche Mütter entwickeln eine Wochenbettdepression. Bei einer Reihe von Frauen, die menstruieren, führen die zyklischen Hormonschwankungen zu Stimmungsschwankungen. Jeden Monat vor der Menstruation leiden sie unter Reizbarkeit, Angst, Niedergeschlagenheit, Konzentrationsschwäche und sogar Verzweiflung. Dies wird als „prämenstruelle dysphorische Störung“ bezeichnet.
In den Wechseljahren findet eine große hormonelle Umstellung statt. Das Risiko, an einer Depression zu erkranken, steigt im Vergleich zu früher um den Faktor 1,5 bis 3. Auch hier wird vermutet, dass die Sexualhormone eine zentrale Rolle spielen. Ein niedriger Östrogenspiegel kann direkt zu einer depressiven Verstimmung führen. Das Hormon beeinflusst die Gehirnchemie, insbesondere den Spiegel des Botenstoffs Serotonin. Es verzögert dessen Wiederaufnahme in die Nervenzellen nach der Ausschüttung, so dass er länger an seinem Wirkort bleibt. Ähnlich wirken Antidepressiva aus der Gruppe der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Auch Östrogen verlangsamt den Abbau von Serotonin, indem es das dafür verantwortliche Enzym hemmt. Wenn also der Östrogenspiegel sinkt, könnte den Nervenzellen weniger Serotonin zur Verfügung stehen — mit entsprechenden Folgen für die Stimmung.
Dies wirft eine Frage auf: Haben Frauen, die bereits vor den Wechseljahren empfindlich auf Östrogenschwankungen reagieren, ein höheres Risiko, an einer perimenopausalen Depression zu erkranken?
Schon jetzt schwierige Regeln
Um das herauszufinden, haben die Neurowissenschaftlerin Jennifer Gordon und ihre Kollegen von der Universität Regina in Kanada 2020 ein Experiment mit 101 Frauen in der Perimenopause durchgeführt. Drei Monate lang maßen sie wöchentlich den Gehalt an Östrogenabbauprodukten im Urin der Frauen. Die Frauen sollten auch angeben, ob sie in dieser Zeit depressive Symptome wie Traurigkeit oder eine niedergeschlagene Stimmung erlebt hatten. Diese Befragungen wurden neun Monate lang fortgesetzt, um festzustellen, ob in der Zwischenzeit Beschwerden aufgetreten waren oder sogar eine Depression diagnostiziert worden war.
Das Ergebnis: Frauen, die bereits vor den Wechseljahren auf Schwankungen des Östrogenspiegels reagierten, erlebten häufiger und intensiver Stimmungstiefs. Zu Beginn der Menopause schienen sie am stärksten betroffen zu sein.
Es wäre jedoch zu einfach zu glauben, dass der Östrogenmangel allein schuld ist. Tatsächlich fühlten sich nur 7 % der Teilnehmerinnen depressiv, nachdem ihr Hormonspiegel unter den Normalwert gefallen war. Bei 12% der Teilnehmerinnen war es umgekehrt: Die Beschwerden traten auf, wenn der Hormonspiegel über die normalen Werte anstieg. Und bei 20 % der Teilnehmerinnen traten die Symptome auf, wenn der Hormonspiegel extreme Schwankungen in die eine und dann wieder in die andere Richtung zeigte. Ob es Untertypen von Wechseljahresbeschwerden gibt, die auf bestimmte Schwankungen des Hormonspiegels zurückzuführen sind, muss in weiteren Untersuchungen geklärt werden.
Eine weitere Frage bleibt offen: Lösen Östrogenschwankungen depressive Störungen indirekt aus, indem sie zum Beispiel die physiologische Reaktion auf Stress aus dem Gleichgewicht bringen? Diese Antwort basiert auf der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, die immer noch als „HPA-Achse“ bezeichnet wird und sich in der Ausschüttung des Hormons Cortisol manifestiert. Ein 2021 veröffentlichter Artikel fand jedoch keine Veränderung dieser Stressachse bei Frauen mit Depressionen in der Menopause. Dieser Aspekt wird also weiterhin diskutiert.
Was passiert mit dem Schlaf?
Hitzewallungen werden dagegen eher mit Schlafstörungen in Verbindung gebracht. Ähnliches gilt für Angstzustände: Viele Frauen haben plötzlich Angstsymptome, die sie vorher gar nicht kannten. Diese wiederum werden begünstigt durch Schlafstörungen, Hitzewallungen, ein Absinken des Östrogenspiegels, aber auch eines anderen Sexualhormons, des Progesterons. Wenn der Progesteronspiegel sinkt, fühlen sich manche Frauen innerlich unruhig und haben das Gefühl, nur oberflächlich zu schlafen.
Schlafstörungen sind in der Perimenopause tatsächlich häufig: 40 bis 60 % der Frauen leiden in dieser Zeit zumindest zeitweise darunter. Diese Störungen könnten auf den Rückgang der Sexualhormone Östrogen und Progesteron zurückzuführen sein. Einigen Studien zufolge nimmt die Dauer des Tiefschlafs in den Wechseljahren insgesamt zu, was aber nicht unbedingt zu einer besseren Erholung führt. Es könnte sogar das Gegenteil der Fall sein, d.h. die Betroffenen schlafen weniger und brauchen mehr Erholung, um dies auszugleichen.
Das Problem ist, dass das Gehirn während der Nacht die neuen Erinnerungen, die wir während des Tages erworben haben, festigt — ein Prozess, der zum Teil durch Östrogen beeinflusst wird. Daher beeinträchtigen sowohl ein niedriger Östrogenspiegel als auch Schlafstörungen die Gedächtnisleistung. Eine unzureichende Schlafdauer — typischerweise weniger als sechs Stunden pro Nacht — erhöht das Risiko, im Laufe der Jahre an Demenz zu erkranken. Die Perimenopause ist eine Zeit der Anfälligkeit für neurodegenerative Erkrankungen wie die Alzheimer-Krankheit, da sich das Beta-Amyloid-Peptid, das für die Bildung von Amyloid-Plaques im Gehirn der Betroffenen verantwortlich ist, in dieser Zeit vermehrt im Gehirn ansammelt.
Pro und Kontra Hormontherapie
Welche Möglichkeiten gibt es also für Frauen, denen die Wechseljahre zu viel werden? Einige Symptome lassen sich mit pflanzlichen Präparaten lindern. Extrakte aus der Traubensilberkerze (als Granulat im Handel) können zum Beispiel gegen Hitzewallungen helfen. Bei depressiven Verstimmungen und Panikattacken können Psychotherapie, Antidepressiva oder Hypnose gute Erfolge bringen. Als bislang wirksamste Behandlungsstrategie gilt jedoch die Hormonersatztherapie, die in der Regel aus einer Kombination von Östrogen und Gestagen besteht. Sie reduziert die Hitzewallungen und kann auch den Schlaf und die Stimmung verbessern. Ein weiterer Vorteil: Nach mehreren referierten Studien soll diese Behandlung langfristig das Diabetesrisiko senken, vor Knochenbrüchen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen schützen.
Doch wie bei jedem Medikament gibt es auch hier unerwünschte Nebenwirkungen. Bei einem Teil der Anwenderinnen kommt es vorübergehend zu Zyklusunregelmäßigkeiten, Kopfschmerzen und Wassereinlagerungen. Über einen längeren Zeitraum haben Studien gezeigt, dass das Risiko für Blutgerinnsel, Schlaganfälle und Brustkrebs steigt. Seit dieser Zusammenhang 2002 entdeckt wurde, ist dieses Risiko laut Petra Stute der Hauptgrund dafür, dass die Hormonersatztherapie heute relativ unbeliebt ist.
In der Tat haben solche Ergebnisse viele Patientinnen, aber auch Ärzte verunsichert. Schaut man sich die Daten der Studie jedoch genauer an, fallen zwei kritische Punkte auf: Zum einen beobachtet die Forschung den Anstieg erst nach mehr als fünf Jahren Hormontherapie. Zum anderen wurden nur Frauen untersucht, die bereits in den Wechseljahren waren. Berechnet man den Effekt auf das absolute Erkrankungsrisiko, relativiert sich die Gefahr weiter: 14 von 1.000 Frauen zwischen 50 und 59 Jahren erkrankten innerhalb von fünf Jahren an Brustkrebs, wenn sie keine Hormonersatztherapie erhielten, aber 17 von 1.000 Frauen, wenn sie eine Hormonersatztherapie erhielten. Das Brustkrebsrisiko ist also tatsächlich höher, aber nicht so hoch, dass es den Nutzen der Hormonersatztherapie aufwiegt. Frauen mit Wechseljahresbeschwerden wird daher weiterhin eine Hormonersatztherapie empfohlen, sofern sie damit einverstanden sind und über die Risiken aufgeklärt wurden.
In jedem Fall wird nach Medikamenten gesucht, die die Beschwerden lindern können, ohne das Brustkrebsrisiko zu erhöhen. Zu diesen Wirkstoffkandidaten gehört eine Gruppe von Substanzen, die im Gehirn wirken. Man spricht von Phyto-SERMs (oder Phytoöstrogenen), die pflanzlichen Ursprungs sind. Ihre chemische Struktur ähnelt der von Östrogenen, sie können sich an deren Rezeptoren binden und deren Funktion verändern. Die Ergebnisse zweier erster klinischer Studien sind vielversprechend. Nun soll die Wirksamkeit von Phyto-SERM gegen Hitzewallungen und Schlafstörungen getestet werden. Gleichzeitig wird mit bildgebenden Verfahren untersucht, ob sie den Glukosestoffwechsel im Gehirn ähnlich wie Östrogene stimulieren.
Hirnwirksame Therapien
Neben den Phytoöstrogenen wurde in den USA bereits ein neues Medikament namens Fezolinetant zugelassen. Es wirkt auf den Hypothalamus und lindert Hitzewallungen. Petra Stute hat an mehreren Studien teilgenommen, in denen seine Wirksamkeit untersucht wurde. Ob es auch bei depressiven Symptomen oder Schlafstörungen hilft, ist zwar nicht eindeutig geklärt, aber es scheint sich insgesamt positiv auszuwirken. Um eine endgültige Schlussfolgerung ziehen zu können, müssten jedoch größere Stichproben getestet werden.
Es gibt weitere vielversprechende Substanzen. Vor allem solche, die wie Östrogen die GABA-Neuronen im Gehirn stimulieren. Theoretisch könnten sie ein wirksamer Therapieansatz sein. Bisher wurden diese Substanzen jedoch nur bei Frauen mit prämenstrueller dysphorischer Störung getestet.
Bis Alternativen zu den Hormonpräparaten auf den Markt kommen, kann es noch Jahre dauern — bestenfalls solche, die in klinischen Studien ihre Wirksamkeit nicht nur bei Hitzewallungen bewiesen haben. Ich möchte betroffene Frauen daher ermutigen, nicht auf neue Medikamente zu warten. Vielmehr sollte bei anhaltenden Beschwerden frühzeitig Hilfe gesucht werden. Wer auf Wechseljahresbeschwerden reagiert, hält sein Gehirn gesund. Petra Stute berät Frauen auch über die Möglichkeiten, die ihnen zur Verfügung stehen. Sie betont, dass die Entscheidung für oder gegen eine langfristige Hormonersatztherapie nicht unter Zeitdruck getroffen werden sollte. Sie ist auch nicht für immer bindend. Man kann die Behandlung einige Monate lang machen und sie dann abbrechen. In diesem Bereich scheinen Anpassung und Flexibilität die besten Trümpfe zu sein…